CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
Hà
Nội, ngày… tháng… năm…..
VĂN
BẢN THỎA THUẬN CHỌN QUÊ QUÁN CHO CON
Kính gửi:
ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ…………………….
Hôm
nay, tại địa chỉ:.......................................................................................
Tôi tên là:........................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................
Giới tính:.................................................... Dân
tộc:.......................................
CMND số:.................................................. Ngày cấp:....................................
Nơi cấp:...........................................................................................................
Hộ khẩu thường trú:........................................................................................
Chỗ ở hiện tại:.................................................................................................
Vợ tôi là:.........................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................
Giới tính:.................................................... Dân
tộc:.......................................
CMND số:.................................................. Ngày cấp:....................................
Nơi cấp:...........................................................................................................
Hộ khẩu thường trú:........................................................................................
Chỗ ở hiện tại:.................................................................................................
Cùng thỏa thuận đồng ý lựa chọn
quê quán là: Xóm…., xã…………., huyện……………., tỉnh……………. cho con chúng tôi là:
Họ tên con:......................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................
Giới tính:.................................................... Dân
tộc:.......................................
Giấy chứng sinh số:.........................................................................................
Hộ khẩu thường trú:........................................................................................
Chỗ ở hiện tại:.................................................................................................
Với lý do: Để đảm bảo thực hiện
đúng đường lối chính sách của nhà nước và quy định của pháp luật, đầy đủ thông
tin cá nhân của con tôi nên gia đình và chúng tôi đã đưa ra quyết định lựa chọn
quê quán ở Xóm…., xã…………., huyện……………., tỉnh……………. cho cháu.
Chúng tôi cam đoan
thỏa thuận trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về
lời khai trên của mình.
|
Chữ
ký của người mẹ (Ký
và ghi rõ họ tên) |
Chữ
ký của người cha (Ký
và ghi rõ họ tên) |